| Naam*
|
|
| Straat
+ Nr* |
|
| Postcode* |
|
| Stad* |
|
| Geboortedatum |
dd/mm/jjjjj |
| Geslacht |
Mannelijk
Vrouwelijk |
| Telefoon
werk |
|
| E-mail* |
|
| Fax |
|
| |
| Uit welk materiaal is het
gebouw opgetrokken ?* |
|
Is het gebouw opgetrokken
tegen
een andere woning ?* |
|
| Wanneer werd het gebouw
opgetrokken of grondig gerenoveerd ? |
|
| Indien minder dan 10 jaar
, datum aflevering gebouw |
maand + jaar |
| Bent u eigenaar van het
gebouw ?* |
|
Regelmatige bewoning? *
Onregelmatige bewoning = meer dan 60 opeenvolgende nachten per jaar,
of meer dan 90 dan niet opéénvolgende nachten per jaar |
|
| Type woning?* |
|
| Indien beroepsgebruik,
aard van de aktiviteiten |
|
| Zijn er inbraakwerende
deuren aanwezig ? |
(enkel bij appartementen) |
| Is er een alarminstallatie
?* |
|
| In welke gemeente ligt
het te verzekeren risico?* |
postcode invullen |
| Heeft het gebouw een rieten
dak ?* |
|
Waarborg Natuurrampen (verplicht vanaf 01/03/2006) |
| Hebben er zich de laatste 5 jaar overstromingen
voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adres |
|
| Hebben er zich de laatste 10 jaar overstromingen
voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adres |
|
| Betreft het risico een appartement dat zich hoger dan het
gelijkvloers bevindt?* |
|
| |
| Ik wens het gebouw
te verzekeren voor een bedrag van * |
Euro |
| Indien u huurder bent van een appartement of studio, gelieve uw maandelijkse huurprijs te willen vermelden (zonder EGW lasten)* |
Euro per maand |
| Ik wens de inhoud
te verzekeren voor een bedrag van * |
Euro |
| Dekking diefstal gewenst?* |
|
| Waarborg Alle risico's* |
|
| Hoeveel voertuigen in rust
moeten er verzekerd worden ?* |
|
| Gebouw reeds verzekerd?* |
|
