Ik, ondergetekende verzekeringsnemer, geef door dit
schrijven, de opdracht aan
NV Marc Blancquaert
Kalkendorp 31 - 9270 te Kalken
producentennummer
, om, met uitsluiting van elke ander producent, het beheer van de aangeduide polis waar te
nemen, deze gebeurlijk te herwerken en te hernieuwen, alsook elke andere polis die deze zou
vervangen hebben.
Te dien einde zeg ik bovenvermelde polis pro forma op tegen de eindvervaldag.
Dit mandaat is conform ingevolge de wet op de landsverzekeringsovereenkomst van 25/06/92.
Dit mandaat vult ieder mandaat aan die u mogelijk reeds eerder toegezonden werd.